誰見幽人獨往來，縹緲孤鴻影? 綜覽群山更勝水，天地一沙鷗。

在急診，每天都有胸痛的病人來就診，但是真的每一個病人都是急性心肌梗塞嗎!?

令人聞之色變的胸痛是在醫院醫療人員以及病患的大敵! 常常病人喊胸痛大家都會手忙腳亂! 究竟遇到胸痛的病患該怎麼辦呢? 

別緊張，這時候心中一定要注意到三件事情! 請熟記這三件事，在值班一團混亂的時候可以救你一命，也救病人一命!

第一，病人的生命徵象! 假如病人因為胸痛而有生命徵象不穩定的時候，切記一定要高規格對待這個病人，首先喊出"O2 IV Monitor"，將生命監視器裝在病人身上，穩定病患，並且立刻找心臟科或後線求助。

第二，病人的症狀! 典型心臟缺血造成ACS的表現會胸悶胸痛，像有一塊大石頭，會有冒冷汗坐立不安(因為疼痛造成交感神經的興奮)的情形，有時候會radiation pain到左邊肩膀手臂以及下巴。假如病人的胸痛有壓痛點，或隨姿勢改變，那就比較不像。症狀則也要小心不典型的表現，有時候老年人，女性，糖尿病病史的急性心肌梗塞可能會以全身倦怠，呼吸喘的主訴表現(就是不會有胸痛!)

不典型症狀說起來真的很玄，但是我真的遇過。

第三，一定要做一張心電圖! 人家都胸痛了你不做心電圖說不過去吧!!!

下面就來詳述胸痛該做些甚麼處置吧!

• 初步評估

1. 十分鐘內接上EKG monitor，完成十二導極心電圖的檢查，評估胸痛相關症狀以及徵候，過去的心臟疾病史，ACS危險因子(男性，40歲以上，家族史，抽菸，高血壓，高血脂，糖尿病，服用口服避孕藥，肥胖，壓力)。PE方面須 Evaluate oxygen saturation(94-99%)，Establish IV Access。
2. 血液檢查
3. 根據EKG將病人分為三類
   1. STEMI: ST segment elevation 或新的LBBB，定義為兩個以上連續胸前導程或鄰近的肢體導程有ST段上升1mm以上。
   2. NSTEMI/High risk unstable angina: ST段下降0.5mm以上或是T 波反轉並伴有缺血性胸痛，非持續性或暫時性的ST elevation上升大於0.5mm也在此類
   3. 正常或非診斷性的ST段及T段變化。需連續追蹤心電圖及心肌血清標記等心臟檢查的變化才能得到足夠的訊息判斷。
4. 治療:
   1. 給予MONA
      1. M: Morphine: 2~4mg
      2. O:  Oxygen(keep SpO2 94%~99%)
      3. N: Nitroglycerin SL 每五分鐘含一片舌下錠，連續含三片。
         1. IV劑量的話不需稀釋，1.2~24ml/hr。(1.2ml/hr=10ug/min)

A: Aspirin 160~325mg (3顆嚼碎後吞下) Clopidogrel: 600mg(=八顆)

5. 治療目標: D2N< 30 minutes or D2B < 90 minutes
6. AMI Progression在EKG上的進程: Hyperacute T-> STE-> Pathologic Q-> ST normalization + T inversion -> T normalization

 Hyperacute T (Tent T)  :

   定義 > 1/2 R or 75% R 

   通常出現在幾小時內,

   看到 hyperacute T,

   可以 f/u eletrolyte 看是不是高血鉀

   可以 f/u cardiac enzyme

   但更重要是10分鐘後 f/u EKG 看是不是 AMI progression

   當QRS波很小, 其後之T波必然更小, 容易被忽略誤診

 STE  : 胸導  (> 2 mm / 肢導 >1 mm)

   基準缐不宜以傳統所說的PR段, 而是應該目TP段當基準線

   在大部分導程, 以 0.1mV為標準

   在QRS波較大的V2和V3, 則用較高標準

   (女性 0.15mV, 小於40歳男性是 0.25mV, 大於40歲的男性則是 0.2 mV)

   對於QRS波較小的rV4則是 0.05 mV (半小格)

 Q  :

   Pathologic Q duration > 1 mm (0.04 s)

   Deep > 1/4 R 

   還要 grouping

 ST normalization, T inv 

 T normalization 

* 除了這些 Typical 外 ~~

 New onset BBB, AV block 

 突然跳 VT/VF 

 Poor R wave progression 

這些也都可以懷疑其實是 AMI 來的 !!!!

* 三大重點 :

• Grouping
• Reciprocal change
• Time depedent change  動態變化

* Should rule in ACS if chest pain associated with :

• D : Diaphoresis
• E : Exertion
• E : Emesis
• R : Radiation to jaw, shoulders, arms 
• - Troponin : 2-4 hr 開始高, 12-48 hr 到 peak

                     可以一直高 7 天

- CKMB : 4-6 hr 開始高, 18-24 hr 到 peak

                2 天內回 baseline

Troponin 早高, peak 晚一點, 維持很久, specificity高

* Reciprocal : 

下 : 外

外 : 下

前 : 下

7. TIMI Score:
   1. 情境: 萬一ST elevation發病時間大於12hr，使用TIMI Score將病人分為High risk以及low risk。高危險性病人同樣進行輔助治療並考慮給予Rescue PCI。分數五為高風險，6-7則為極高風險。
   2. 

3. 
4. 如何記TIMI Score:
   1. 年齡，危險因子(三高，抽菸，家族史)，阿斯匹靈，最近有無胸痛，接下來都是objective，心肌指數，ST-T change，做過冠狀動脈攝影曾阻塞>50%

8. 急診室如何判讀ekg?
   1. Heart rate
   2. ST-T change
   3. QRS寬窄
   4. PR interval
   5. QT interval
   6. QRS axis in frontal plane
   7. 記: 快慢，寬窄，規則，有無，ST-T change(附上PR，QT interval)!!