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<前言>
學習ACLS 的時候,流程圖走到Tachycardia 的時候都會教我們要看QRS 是寬的還是窄的,走到Wide QRS tachycardia的時候大概鑑別診斷就有兩種: Ventricular tachycardia 或是SVT with aberrancy!
雖然說診斷的種類不多但是這兩種心律的處置可是大不相同!!
SVT with aberrancy 也許可以打Adenosine就可以解決,不穩定的VT 卻是需要Cardioversion!
萬一這個病人是SVT 今天卻給他電下去...後果不堪設想,法院傳票等著你...
今天就用這個筆記來幫助大家判斷Wide QRS tachycardia 甚麼時候是SVT with aberrancy甚麼時候是恐怖的VT(內容包括Brugada criteria 以及Vereckei algorithm)!!
- SVT v.s VT
-
- 如何判讀這張EKG?
- 有三種可能
- VT
- Supraventricular tachycardia (SVT) with aberrant conduction due to BBB
- SVT with aberrant conduction due to WPW syndrome
- VT與SVT 處置完全不一樣,因此辨別這兩個很重要! 但在心電圖上能夠分辨兩個的不同常常很困難!
- EKG 假如有以下的發現會更像VT:
- 沒有典型RBBB或LBBB的型態
- 極度的軸偏(偏向西北方Northwest deviation)
- 也就是說QRS complex 在aVR 是正的,I與aVF是負的
- QRS真的很寬(>160ms)
- AV dissociation : p 與QRS 各跳各的,rate 不一樣
- 有Fusion beat (sinus 與 ventricular beat 產生一個hybrid complex)和capture beat (AV node 突然抓到一個正常的)
- Positive or negative concordance(一致性) through precodial leads
- 舉例來說 V1-6 通通都是 positive (R) 或是通通都是負的 entirely negative (QS) complexes, with no RS complexes seen.
- Brugada sign : QRS complex 到S wave 的最低點(nadir) > 100ms
- Josephson sign: Notching near the nadir of the S-wave
- RSR’ complexes 左邊兔耳朵比較高
- RBBB通常右邊兔耳朵比較高
-
- Fusion beats – 第一個是Fusion beat,後面接著兩個capture beats
- 另外也有其他的associated factor會更像VT
- 年紀大於35歲
- 有結構性心臟病,缺血性心臟病(以前有MI),Congestive heart failure,Cardiomyopathy,家族史有心因性猝死之病史(HOCM,Congenital long QT,Brugada)。
- 比較偏好是SVT 的時候
- 以前就有BBB Pattern,這次的morphology長的一樣
- 以前就有WPW syndrome(short PR< 120ms,broad QRS,delta-wave)
- 以前曾經發生過paroxysmal tachycardia 且成功被adenosine 或vagal maneuver 治療過
- Advanced tips: Brugada criteria
- 流程圖,不囉嗦
- Brugada criteria 最後一個步驟: Morphology criteria
- 仔細的觀察V1-2以及V6可以幫助我們診斷VT
- 先看V1 ,可以分成兩種,Dominant R wave(像RBBB) 以及Dominant S wave(像LBBB)
- 像RBBB的(Positive R wave in V1/V2)假如有以下特徵像VT
- Monophasic R wave
- Notched downslope to the R wave — the taller left rabbit ear
- qR complex (small Q wave, tall R wave) in V1
- V6 可以看到QS pattern或R/S ratio <1
- 像RBBB的(Positive R wave in V1/V2)假如有以下特徵像VT
- 像LBBB的(Dominant S wave in V1)有以下特徵比較像VT
- Initial R wave > 30~40ms
- Josephson's sign: Notching or slurring of the S wave
- RS interval (time from R wave onset to S wave nadir) > 60-70 ms
- 在V6 可以看到QS wave (跟RBBB的一樣)
- qS Comples(小q 大s波)
- Vereckei algorithm
- 結論: 到目前為止,目前所有的Criteria 專一度很高(High specificity)但是敏感度卻很差(Low sensitivity) ,這告訴我們即使都沒有VT 的Diagnostic features,我們仍然不能確定說眼前的寬QRS 的Tachycardia 是SVT with aberrancy。
- 有疑慮的話,Treat as VT!!!
V6 的QS pattern
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