<醫學筆記>令人聞之色變的Wide QRS tachycardia，SVT與VT 究竟如何區別?－誰見幽人獨往來，縹緲孤鴻影? 綜覽群山更勝水，天地一沙鷗。

<前言>

學習ACLS 的時候，流程圖走到Tachycardia 的時候都會教我們要看QRS 是寬的還是窄的，走到Wide QRS tachycardia的時候大概鑑別診斷就有兩種: Ventricular tachycardia 或是SVT with aberrancy!

雖然說診斷的種類不多但是這兩種心律的處置可是大不相同!!

SVT with aberrancy 也許可以打Adenosine就可以解決，不穩定的VT 卻是需要Cardioversion!

萬一這個病人是SVT 今天卻給他電下去...後果不堪設想，法院傳票等著你...

今天就用這個筆記來幫助大家判斷Wide QRS tachycardia 甚麼時候是SVT with aberrancy甚麼時候是恐怖的VT(內容包括Brugada criteria 以及Vereckei algorithm)!!

SVT v.s VT

1. 如何判讀這張EKG?
2. 有三種可能
  1. VT
  2. Supraventricular tachycardia (SVT) with aberrant conduction due to BBB
  3. SVT with aberrant conduction due to WPW syndrome
1. VT與SVT 處置完全不一樣，因此辨別這兩個很重要! 但在心電圖上能夠分辨兩個的不同常常很困難!
2. EKG 假如有以下的發現會更像VT:
  1. 沒有典型RBBB或LBBB的型態
  2. 極度的軸偏(偏向西北方Northwest deviation)
    1. 也就是說QRS complex 在aVR 是正的，I與aVF是負的
  3. QRS真的很寬(>160ms)
  4. AV dissociation : p 與QRS 各跳各的，rate 不一樣
  5. 有Fusion beat (sinus 與 ventricular beat 產生一個hybrid complex)和capture beat (AV node 突然抓到一個正常的)
  6. Positive or negative concordance(一致性) through precodial leads
    1. 舉例來說 V1-6 通通都是 positive (R) 或是通通都是負的 entirely negative (QS) complexes, with no RS complexes seen.
  7. Brugada sign : QRS complex 到S wave 的最低點(nadir) > 100ms
  8. Josephson sign: Notching near the nadir of the S-wave
1. RSR’ complexes 左邊兔耳朵比較高
  1. RBBB通常右邊兔耳朵比較高
2. 1. Fusion beats – 第一個是Fusion beat，後面接著兩個capture beats
1. 另外也有其他的associated factor會更像VT
  1. 年紀大於35歲
  2. 有結構性心臟病，缺血性心臟病(以前有MI)，Congestive heart failure，Cardiomyopathy，家族史有心因性猝死之病史(HOCM，Congenital long QT，Brugada)。
2. 比較偏好是SVT 的時候
  1. 以前就有BBB Pattern，這次的morphology長的一樣
  2. 以前就有WPW syndrome(short PR< 120ms，broad QRS，delta-wave)
  1. 以前曾經發生過paroxysmal tachycardia 且成功被adenosine 或vagal maneuver 治療過
1. Advanced tips: Brugada criteria
  1. 流程圖，不囉嗦
  3. Brugada criteria 最後一個步驟: Morphology criteria
    1. 仔細的觀察V1-2以及V6可以幫助我們診斷VT
    2. 先看V1 ，可以分成兩種，Dominant R wave(像RBBB) 以及Dominant S wave(像LBBB)
      1. 像RBBB的(Positive R wave in V1/V2)假如有以下特徵像VT
        
        Monophasic R wave
        
        Notched downslope to the R wave — the taller left rabbit ear
        
        qR complex (small Q wave, tall R wave) in V1
        
        V6 可以看到QS pattern或R/S ratio <1
1. 像LBBB的(Dominant S wave in V1)有以下特徵比較像VT
  1. Initial R wave > 30~40ms
  2. Josephson's sign: Notching or slurring of the S wave
  3. RS interval (time from R wave onset to S wave nadir) > 60-70 ms
  4. 在V6 可以看到QS wave (跟RBBB的一樣)
    1. qS Comples(小q 大s波)
1. Vereckei algorithm
1. 結論: 到目前為止，目前所有的Criteria 專一度很高(High specificity)但是敏感度卻很差(Low sensitivity) ，這告訴我們即使都沒有VT 的Diagnostic features，我們仍然不能確定說眼前的寬QRS 的Tachycardia 是SVT with aberrancy。
  1. 有疑慮的話，Treat as VT!!!